【だから失敗は起こる_畑村洋太郎】_第3回_予測できるはずの失敗

《失敗學：理應能預測的失敗》——從日常隱患到新幹線奇蹟的防範之道 【だから失敗は起こる_畑村洋太郎】_第3回_予測できるはずの失敗 本影片由工學院大學教授、失敗學提倡者畑村洋太郎主講，探討「理應能預測的失敗」。人類是會犯錯的生物，但日常生活中許多看似突發的事故，其實只要透過事前思考與防範，都是可以預測並避免的。 1. 大眾運輸與日常環境的預測盲區 電車車門夾人事故： 2005年韓國首爾地鐵發生嬰兒車被車門夾住並拖行超過30公尺的事故。其實早在三年前東京就發生過類似事件，畑村先生透過山手線實驗證實，當車門底部夾住細小車輪時，上方門縫依舊會關閉，這會導致車長室的紅燈熄滅，發出「可以通行」的錯誤訊號。 居家環境的危險： 高達九成的兒童燙傷發生在居家，特別是0到1歲幼兒常因電熱水壺的蒸氣受傷。此外，孩童因頭部較重，只要往浴缸、西式馬桶或水桶內探視，便極易失去平衡掉入水中，在極淺的水中溺斃。 2. 校園危機與「本質安全」的重要性 防火捲簾與泳池吸水口： 新潟縣與埼玉縣皆發生過學童被沉重防火捲簾夾住的嚴重事故。小孩看到降下的捲簾常會想鑽過去，但舊式捲簾一旦啟動便無法停止。此外，埼玉縣也發生了女童因吸入防止蓋脫落而捲入泳池進水口死亡的事故，後續調查發現全國竟有2300個泳池存在類似缺陷。 過度依賴「製程安全」（控制安全）： 政府後來規定防火捲簾須加裝受衝擊即停的感測裝置，但只要該功能失效，沉重的捲簾依然會造成死傷。畑村先生強調，真正的安全應是機器本身具備即使發生意外也不會造成致命傷害的「本質安全」，而非單純依賴感測器補救的「製程安全」。 3. 成功防範的典範：上越新幹線脫軌事件 被誤解的奇蹟：2004年10月中越地區發生規模6.8地震，時速200公里的上越新幹線雖發生脫軌並滑行了2公里，但車上160人竟奇蹟似地無人傷亡。媒體雖大肆報導安全神話破滅，但畑村先生認為這是「極為罕見的成功案例」。 防範於未然的科學對策：JR東日本記取了1995年阪神大地震中高架橋倒塌的教訓，事先進行了地質調查與資料量化。針對中越脫軌現場正下方靠近斷層的20座危險高架橋，優先進行了在支柱上纏繞鋼板的「鋼板捲繞混凝土」加固工程。 零死傷的關鍵：正因為事前充分預測並落實補強，高架橋才沒有在強震中坍塌，讓列車得以安全地在相連的軌道上滑行並停下，成功避免了毀滅性災難。 4. 總結 面對過去發生的失敗，社會必須正面且認真地探究發生原因與正確應對之道，並與大眾共享知識。唯有將「預測並確實避免失敗」的觀念深植人心，成為全社會的理所當然，才能大幅減少悲劇的發生。